Terveyskysely

Rotu*
Virallinen nimi*
Rekisterinumero*
Syntymäaika*
Sukupuoli *
Kastroitu/steriloitu
Paino (kg)*
Tämänhetkinen terveydellinen tila

1. Neurologiset sairaudet

Onko neurologisia sairauksia
Epileptisiä kohtauksia
Kohtauksen tyyppi
Lääkitys
Muu neurol sairaus, mikä

2 .Hengitystiesairaudet (norwich)

Onko ko. sairautta*
Oireet
Ahtaat hengitystiet todettu
Jos on tähestetty
Ei
Jos on niin eläinlääk/asema
Muu tutkimus (esim. röntgen)
Eläinlää/asema
Muu tutkimus
Leikattu
Muu hengitystiesairaus mikä

3. Sydänsairaudet

Onko sydänsairauksia*
Läppävika
Miten diagnosoitu
Sivuäänen aste
Sydämen vajaatoiminta
Lääkitys
Jos on lääkitystä, mikä?
Vaikuttaa toimintakykyyn
Vaikuttaa toimintakykyyn - miten?
Muu sydänsairaus mikä

4. Silmäsairaudet

Onko silmäsairauksia*
Virallinen tutkimus
Tutkimuksen tehnyt eläinlääkäri
Tutkimuksessa todettu
Muu silmäsairaus mikä?

5. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet

Onko tuki- ja liikuntaelinsairauksia*
Virallinen röntgentutkimus
Tutkimuksessa todettu
Muu mikä?
Jos rastitit jonkin yllä kerrotko missä iässä, nivelessä ja millaiset oireet

6. Munuais- ja virtsatiesairaudet

*
Muu mikä

7. Kasvaimet

*
Missä elimessä
Tyyppi
dg perustuu
Mikä kuvantamistutkimus

8. Ihosairaudet ja allergia

Jos on, niin mikä

9. Purentaviat

*
Muu mikä?

10. Sisäeritysrauhasten (endokrinologiset) sairaudet

*
Muu - mikä

11. Lisääntymiselinten sairaus

*
Mikä sairaus
Juoksut
Kivekset

12. Muut sairaudet

*
Mikä sairaus

13. Koira on kuollut

Elinikä v kk
Kuolisyy valitse
Muu mikä?
Diagnoosi perustuu

Suostumus

Annan luvan tietojen käytöstä rotujamme koskeviin tieteellisiin tutkimuksiin.*

Omistajan yhteystiedot

Koiran omistaja*
Olen rotujärjestön jäsen*
Sähköpostiosoite*